Wpisz fraze (min 3 znaki)

już dostępna w sprzedaży

Zasady kwalifikacji przypadku chorobowego

Grupowanie polega na przypisaniu sprawozdawanego rekordu pacjenta do określonej jednorodnej grupy, która jest podstawą rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zakwalifikowanie danej jednorodnej grupy pacjentów umożliwia oprogramowanie komputerowe tzw. gruper.
Warunki logiczne opisane kolejnymi literami alfabetu, umożliwiające prawidłowy przebieg oceny leczenia pacjenta – grupowania, określane są jako kryteria grupowania i walidacji.
Zasady kwalifikacji przypadku chorobowego pacjenta leczonego w czasie jednej hospitalizacji opierają się o analizę rekordu pacjenta, wskazanego przez świadczeniodawcę do rozliczenia z Narodowym Funduszem Zdrowia. Rekord pacjenta, przedstawiony w sprawozdaniu, musi być zgodny z rozporządzeniem ministra zdrowia z 27 czerwca 2006 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (DzU nr 114 poz. 780 z późn. zm.).
W przypadku, gdy powinno być uwzględnione rozpoznanie dodatkowe, rozpoznanie wtórne powinno być uwzględnione w rozpoznaniu przez grupera do rozliczenia. Może być ono wpisane jako pierwsze w treści rekordu pacjenta.
Hospitalizacja opisana rekordem pacjenta oznacza opisanie wszystkich świadczeń udzielonych pacjentowi od momentu przyjęcia do szpitala do dnia wypisu, niezależnie od tego w ilu oddziałach szpitalnych pacjent był leczony. W tym znaczeniu hospitalizacja jest zestawem kolejnych świadczeń.
Gdy w czasie hospitalizacji wykonano kilka procedur, które kierują rozliczenie leczenia do różnych JGP, to pobyt szpitalny powinien zostać przypisany do JGP wskazującej na najwyższą taryfę za leczenie.

Charakterystyka rekordu zawiera minimalny zestaw danych: Kwalifikacja poszczególnych przypadków chorobowych do jednorodnej grupy pacjentów rozpoczyna się od stwierdzenia, czy w trakcie leczenia pacjenta wystąpiła procedura zabiegowa określona wskazaniem kodu Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9.
Opisana w oprogramowaniu komputerowym zasada hierarchizacji procedur medycznych służy do określenia procedury najbardziej kosztochłonnej.
Jeśli dla danego pacjenta zarejestrowano i sprawozdano tylko jedną procedurę, to właśnie ona służyć będzie do celów grupowania. Jeśli zarejestrowano więcej niż jedną procedurę, wszystkie będą rozpatrywane.
Do rozliczeń wybiera się procedurę o najwyższej pozycji w hierarchii jako dominującej procedury dla grupowania. W przypadku współwystępowania procedur o tej samej pozycji w hierarchii, wybierana do rozliczeń jest procedura powiązana z grupą o najwyższej wartości punktowej.
Hierarchia procedur medycznych w wersji JGP 1.0 składa się z ośmiu kategorii – sześciu głównych, od 2 do 7, przy tym kategoria 2 odpowiada najniższemu, a kategoria 7 najwyższemu wykorzystaniu środków. Grupa oparta o procedurę została uszeregowana na podstawie czasu pobytu w szpitalu, wiedzy klinicznej. Pozycję danej grupy w szyku przypisano bezpośrednio procedurom w niej zawartym. Pozostałe dwie kategorie to pozycja 1 dla procedur nieangażujących środków i pozycja 0, której używa się do określania procedur pozagrupowych, czyli kodów procedur ICD-9.
Wartość hierarchiczną każdego kodu ICD-9 można znaleźć w tabeli kodów grup. Grupy są przypisywane z zastosowaniem algorytmu, którego pierwszym krokiem jest sortowanie przypadków na podstawie tego, czy zastosowano znaczącą procedurę, czy nie. Następnym krokiem jest przypisanie procedur do grup na podstawie ogólnej intensywności zaangażowanych środków, co zwykle odzwierciedla czas pobytu w szpitalu.
Celem procesu grupowania jest wskazanie grupy o największym zużyciu zasobów przy zarejestrowaniu minimalnego zestawu danych w rekordzie pacjenta. Jeśli nie zarejestrowano żadnej procedury, albo jeśli wartość w hierarchii dominującej procedury wynosi 1 lub 2, procedura została zaklasyfikowana jako drobna procedura, a pobyt w szpitalu był dłuższy niż jeden dzień, program grupujący przypisze JGP na podstawie zarejestrowanych kodów rozpoznania zasadniczego ICD-10.
W większości przypadków, gdy grupowanie opiera się o rozpoznanie, do zakwalifikowania świadczenia do określonej grupy wystarcza rozpoznanie zasadnicze.
Po rozpoznaniu kodu procedury lub rozpoznania, który będzie służył do alokacji rekordu pacjenta, otrzymuje się JGP, nazwane grupami bazowymi, do których można ten przypadek przypisać ze względu na obecność lub brak pewnych wyjątkowych czynników określanych jako kryteria grupowania i walidacji.
Grupę domyślną stanowi ta grupa bazowa, do której w przypadku braku kryteriów grupowania zostanie przypisany rekord. W celu modyfikacji bazowej grupy przyjęto dwa przedziały wiekowe: 18 rok życia i 70 rok życia. Są one często stosowane w połączeniu z podziałami ze względu na powikłania i choroby współistniejące (pw).
Rozpoznanie wtórne stosuje się, aby w pewnych sytuacjach przesunąć powikłania i/lub powiązane stany chorobowe z grupy bazowej do wyższej kategorii środków.
Grupy niezdefiniowane zawierają rekordy pacjentów zawierające informacje o sytuacjach, w których rekord ten nie może być jednoznacznie przypisany do jakiejś grupy JGP.

Źródło: www.nfz.gov.pl

Zobacz także

• Świadczenia w ramach programu profilaktyki gruźlicy
• Hospitalizacja krótkoterminowa oraz chirurgia jednego dnia
• Leczenie Szpitalne
• Profilaktyczne Programy Zdrowotne
• Zasady tworzenia jednorodnych grup pacjentów

Logowanie