Wybrane zagadnienia z ginekologii dziecięcej i dziewczęcej

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Terminologia

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, łac. Morbus obturativus pulmonum chronicum) – zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to związane jest najczęściej z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy[1], ale inne czynniki, takie jak substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone, na przykład niedobór alfa1-antytrypsyny również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest czwartą pod względem częstości przyczyną zgonów[2]. Objawy są niespecyficzne, dominuje duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta.

Rozpoznanie

Złotym standardem w rozpoznaniu i monitorowaniu choroby jest spirometria. Na podstawie obrazu klinicznego można z dużą pewnością podejrzewać rozpoznanie, niemniej ostatecznym dowodem potwierdzającym jest wynik badania spirometrycznego. Spirometrię należy wykonać u każdego pacjenta z podejrzeniem POChP. Stwierdzenie upośledzenia natężonej pojemności życiowej (FVC) poniżej 80% wartości należnej (dostosowanej do płci, wieku, wzrostu i rasy) oraz zmniejszenie wskaźnika Tiffenau poniżej 70%, potwierdzają rozpoznanie. Na podstawie wartości spirometrycznych dokonuje się szacunkowego podziału choroby na stadia (patrz sekcja przebieg naturalny).

W przeglądzie systematycznym wykazano, że żaden pojedynczy objaw przedmiotowy lub podmiotowy, nie może jednoznacznie wskazać na rozpoznanie POChP[42]. W jednym z badań wykazano, że jednoczesne stwierdzenie w wywiadzie: 30 paczkolat, osłabienia odgłosów oddechowych i szczytowy przepływ wynoszący <350 l/min, dają łącznie 98% czułość prawidłowego zdiagnozowania POChP[43].

Badania dodatkowe

W badaniu spirometrycznym można również ocenić stopień odwracalności obturacji oskrzeli po zastosowaniu bronchodilatatora. Pozwala to ocenić odpowiedź organizmu na planowane leczenie, niemniej nie ma żadnego wpływu na ocenę dalszego postępu choroby[44]. Za istotne przyjmuje się zwiększenie FEV1 o więcej niż 200 ml i o więcej niż 12% w stosunku do wartości uzyskiwanych w badaniu wykonywanym przed podaniem leku.

Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (klp) widoczna jest nadmierna jasność płuc (niekiedy widoczne pęcherze rozedmowe) jako wynik rozedmy, spłaszczenie kopuł przepony, raptowne urywanie się cieni naczyń. W tomografii komputerowej (TK) może być widoczna rozedma – wykonanie tomografii jest niezbędne przed planowanym leczeniem operacyjnym.

W krwi tętniczej może wystąpić niskie ciśnienie parcjalne tlenu (hipoksemia), a ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla może być podniesione (kwasica oddechowa). Wśród innych badań laboratoryjnych istotnym parametrem jest hematokryt. U osób z przewlekłą hipoksemią rozwija się czerwienica (Hct >55%).

U osób w młodym wieku z obecną rozedmą można wykonać badanie w kierunku niedoboru α1-antytrypsyny. Należy wykonać również badania przesiewowe u członków rodziny.

U osób z podejrzeniem nadciśnienia płucnego powinno się wykonać ECHO oraz EKG.

W celu oceny wydolności wysiłkowej stosuje się próby na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym, ewentualnie test 6-minutowego marszu czy test marszowy wahadłowy.

Diagnostyka i leczenie

Przewlekła obturacyjna choroba płuc na charakter nieodwracalny i postępujący (zwłaszcza przy ciągłym narażeniu na czynniki szkodliwe). Rozpoznanej już POChP nie da się wyleczyć, niemniej poprzez odpowiednie leczenie i ograniczenie narażenia na niekorzystne czynniki można spowolnić postęp choroby, a także poprawić komfort życia pacjenta. Przewlekła tlenoterapia zwiększa przeżywalność u osób z niewydolnością oddechową, natomiast nie istnieją badania potwierdzające wzrost przeżywalności u osób z POChP po zastosowaniu innego leczenia – ma ono wyłącznie charakter objawowy.

W celach systematycznych stosuje się klasyfikację pacjentów z POChP na podstawie spirometrii. Tabela obok przedstawia taką klasyfikację z podziałem na stadia i objawy kliniczne, które mogą zgłaszać pacjenci. Wartości spirometryczne są czysto umowne, nie zostały one klinicznie zweryfikowane. FEV1/FVC i FEV1 dotyczą procentowych wartości przepływów płucnych po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela.

Rokowanie ma ścisły związek z zaprzestaniem palenia tytoniu. U pacjentów, którzy kontynuują nałóg ryzyko upośledzenia czynności płuc jest znacznie większe[45]. Wśród niekorzystnych czynników wpływających na dalsze rokowanie wymienia się również: duże nasilenie duszności w skali MRC, zmniejszenie wydolności wysiłkowej w teście 6-minutowego marszu, niski wskaźnik BMI oraz występujące powikłania POChP (zwłaszcza serce płucne).

Głównymi przyczynami zgonu u chorych z POChP są choroby układu krążenia, rak płuca oraz niewydolność oddechowa[46]. Częstsze zaostrzenia zwiększają ryzyko zgonu. U często hospitalizowanych pacjentów ze współistniejącą hiperkapnią ryzyko zgonu wynosi ok. 49% w przeciągu 2 lat[14].

Zagrożenie zgonem w przebiegu POChP można określić za pomocą wskaźnika BODE, który obejmuje następujące parametry: BMI, procent FEV1, nasilenie duszności w skali MRC oraz wynik testu 6-minutowego marszu[47].

Spirometryczna klasyfikacja ciężkości POChP

Stadium	Spirometria		Objawy
FEV₁/FVC	FEV₁ % wartości należnej
I lekka	< 0,70	≥ 80%	przewlekły kaszel odpluwanie plwociny chory zwykle nieświadomy rozpoznania
II umiarkowana	< 0,70	< 80% i ≥ 50%	duszność wysiłkowa kaszel odksztuszanie plwociny chory zwykle zgłasza się do lekarza
III ciężka	< 0,70	< 50% i ≥ 30%	nasilenie duszności mniejsza wydolność nawracające zaostrzenia
IV bardzo ciężka	< 0,70	< 30%¹	rozwój serca płucnego niewydolność oddechowa duszność spoczynkowa częste zaostrzenia
1 - lub < 50% z przewlekłą niewydolnością oddechową

Leczenie operacyjne

U pacjentów z obecnością dużych pęcherzy rozedmowych, które nie biorą udziału w wymianie gazowej, można zastosować chirurgiczne ich usunięcie, czyli tzw. bullektomię. Wycięcie pęcherza powoduje rozprężenie otaczającej tkanki i poprawę czynności płuc. Zabieg można wykonać z dojścia torakoskopowego.

Wśród innych zabiegów operacyjnych stosowanych w POChP wykonuje się tzw. operację zmniejszającą objętość płuc (OZOP), polegającą na wycięciu dolnych partii płuc w celu zmniejszenia ich rozdęcia. Powoduje to poprawę funkcji mięśni oddechowych, które mogą wytworzyć większe ciśnienie i w efekcie poprawić czynność płuc. Ten rodzaj terapii może być szczególnie skuteczny u chorych z rozedmą dominującą w górnych płatach[65].

Przeszczepienie płuc, u pacjentów wybranych wg odpowiednich kryteriów, może poprawić jakość życia, jednak nie stwierdzono istotnego zwiększenia przeżywalności[66]. Do przeszczepienia płuc kwalifikują się pacjenci z:

1. FEV1 < 35% wartości należnej

2. PaO2 < 55-60 mmHg (7,3-8,0 kPa)

3. PaCO2 > 50 mmHg (6,7 kPa)

wtórnym nadciśnieniem płucnym.

Leczenie zaostrzeń powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, w zależności od stopnia ciężkości stanu ogólnego pacjenta i rozwijającej się kwasicy oddechowej, na oddziałach ogólnointernistycznych, pulmonologicznych lub na oddziałach intensywnej terapii.

Ostatnio popularność zyskują próby leczenia zaostrzeń POChP u chorych z ciężką postacią choroby, u których nie rozwinęła się niewydolność oddechowa, w warunkach domowych [67]. Leczenie takie może charakteryzować się pozytywnymi aspektami medycznymi, jak i ekonomicznymi, jednak nie opracowano jeszcze ścisłych zaleceń, na podstawie których pacjentów można by kwalifikować do leczenia domowego i na dzień dzisiejszy[68] ta możliwość terapii nie znalazła szerszego zastosowania.

Lekiem pierwszego wyboru u chorych z zaostrzeniem POChP jest tlen. Podaje się go za pomocą wąsów lub maski Venturiego (ta może być jednak źle tolerowana przez pacjenta[69]). Przepływ dobiera się tak, aby uzyskać zmniejszenie hipoksemii (zalecane utlenowanie krwi – ciśnienie parcjalne tlenu > 60 mmHg, lub saturacja O2 > 90%). Wskazane jest wykonanie badania gazometrycznego krwi tętniczej przed zastosowaniem tlenoterapii oraz po upływie 1 godziny.

W celu szybkiego rozszerzenia oskrzeli stosuje się krótko działające, wziewne leki beta-adrenergiczne (leki z wyboru), np. salbutamol[70]. W przypadku braku odpowiedzi lekiem drugiego rzutu są antycholinergiki (bromek ipratropium). Jeśli po podaniu powyższych leków nie uzyskano poprawy, do leczenia można dołączyć podawane dożylnie metyloksantyny (aminofilina, teofilina)[71], jednakże szereg działań ubocznych jest niekiedy niewspółmierny do potencjalnego efektu bronchodilatacyjnego[72].

Lekami polecanymi w zaostrzeniach POChP są glikokortykosteroidy w postaci doustnej, albo dożylnej[73][74]. Nie opracowano zaleceń odnośnie dawki, ani czasu stosowania, niemniej podawanie większych ilości przez dłuższy okres czasu wiąże się z większą częstością występowania skutków ubocznych. Ostatnie badania nie wykazały również przewagi dożylnego podania glikokortykosteroidów nad podaniem doustnym[75].

Ostatnie randomizowane badania wykazały poprawę czynności płuc po zastosowaniu antybiotyków u chorych z POChP, u których występowało nasilenie duszności z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej plwociny[76]. Antybiotykoterapię powinno się również stosować u pacjentów, którzy wymagają stosowania mechanicznej wentylacji ze względu na zwiększone ryzyko wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc[77].

Postępowanie terapeutyczne

POChP jest chorobą nieuleczalną i postępującą w czasie, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie dalszego postępu choroby i poprawę komfortu życia pacjenta. Terapia powinna zostać dostosowana do potrzeb indywidualnego pacjenta i zależy od ciężkości stanu, a także od stopnia dostępności leczenia, współpracy z pacjentem, uwarunkowań kulturowych i lokalnych.

Istotną kwestią w leczeniu POChP jest właściwa edukacja pacjenta i jego rodziny. Wiedza o chorobie pomoże pacjentowi radzić sobie z POChP w codziennym życiu, a także poprawi ogólny stan zdrowia, mimo że obiektywnie nie wpłynie na czynność płuc. Największe znaczenie ma ukierunkowanie pacjenta na działania, które mają na celu usunięcie z jego otoczenia czynników wpływających negatywnie na postęp choroby, a zwłaszcza zmobilizowanie pacjenta do zaprzestania palenia papierosów.

Zaprzestanie palenia tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu jest jednym z najważniejszych czynników mających znaczenie dla spowolnienia postępu choroby. Nawet w późnym stadium choroby może to obniżyć tempo pogarszania się stanu chorego i opóźnić wystąpienie niepełnosprawności i śmierci[48].

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne stosowane w POChP ma jedynie charakter objawowy: poprawia komfort życia poprzez łagodzenie objawów i poprawę wydolności wysiłkowej, zmniejsza częstość zaostrzeń, a co za tym idzie liczbę hospitalizacji. W żaden sposób nie wpływa na zahamowanie postępującego upośledzenia czynności płuc. Stosuje się terapię dostosowaną do potrzeb pojedynczego pacjenta. Leczenie ma charakter przewlekły, postępujący – w zależności od pogarszającego się stanu pacjenta wprowadza się większe dawki już stosowanych leków lub dołącza nowe.

źródło: Wikipedia , GNU FDL, Autorzy

Przypisy

Wikipedia

PULMONOLOGIA:

Obraz rentgenowski płuc u dzieci bezpośrednio po aspiracji ciał obcych

Autor: Jerzy Żebrak
Emeryt. Kierownik Kliniki Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Dyrektor: dr n. med. Joachim Buchwald

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 3 (3) 2009

Pełny tekst 167.86 KB

Nadtlenek wodoru (H2O2) w kondensacie powietrza wydechowego u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc leczonych N-acetylocysteiną w nebulizacji

Autor: Rafał Łuczyński (1), Dariusz Nowak (2)
(1) Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne Jelfa SA
Prezes Zarządu: mgr Marek Wójcikowski
(2) Zakład Fizjologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Dariusz Nowak

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 3 (3) 2009

Pełny tekst 198.24 KB

Skuteczność i bezpieczeństwo budezonidu w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

Autor: Wojciech Skucha (1), Paweł Nastałek (2), Zbigniew Doniec (3)
(1) Oddział Pulmonologiczny, SPZOZ Szpital Rejonowy w Proszowicach
Ordynator: dr n. med. Wojciech Skucha
(2) Oddział Kliniczny Kliniki Pulmonologii CMUJ Kraków,
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka
(3) Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Zbigniew Doniec

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 3 (3) 2009

Pełny tekst 144.58 KB

Test Kontroli Astmy (ACT™) a stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FeNO) u dzieci chorych na astmę oskrzelową – badania pilotowe

Autor: Beata Baran (1), Elżbieta Mazurek (2), Waldemar Tomalak (3), Ryszard Kurzawa (2), Zbigniew Doniec (4)
(1) Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Kierownik: dr hab. n. med. Henryk Mazurek
(2) Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa
(3) Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy
w Rabce- Zdroju
Kierownik: dr hab. inż. Waldemar Tomalak
(4) Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Kierownik: dr hab. n. med. Zbigniew Doniec

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 3 (3) 2009

Pełny tekst 127.58 KB

Sport i wysiłek fizyczny u chorych na astmę oskrzelową

Autor: Radosław Gawlik
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, Zabrze, Poland
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 3 (3) 2009

Pełny tekst 144.55 KB

Postępy w diagnostyce niedrobnokomórkowego raka płuca

Autor: Marcin Zieliński
Oddział Torakochirurgiczny Samodzielnego Publicznego Szpitala Publicznego Chorób Płuc im. Olgierda Sokołowskiego w Zakopanem
Ordynator Oddziału: dr hab. n. med. Marcin Zieliński

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 2 (2) 2009

Pełny tekst 98.18 KB

Palacz papierosów z obturacją centralną – przypadek kliniczny

Autor: Marcin Kołodziej
Oddział Pulmonologii Samodzielnego Publicznego Szpitala Publicznego Chorób Płuc im. Olgierda Sokołowskiego w Zakopanem
Ordynator Oddziału: lek. med. Ewa Łączyńska-Kozerska
Dyrektor Szpitala: dr hab. n.med. Marcin Zieliński

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 2 (2) 2009

Pełny tekst 435.16 KB

Stężenie osoczowe lektyny wiążącej mannozę (MBL) a wydzielanie IL-8, IL-10 i TNF-α w nadsączach hodowli komórkowych limfocytów u dzieci chorych na astmę oskrzelową

Autor: Zbigniew Doniec (1), Krystyna Pierzchała-Koziec (2), Joanna Chorostowska-Wynimko (3), Waldemar Wroński (4), Małgorzata Banasik (5), Troels Krarup Hansen (6)
(1) Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju, Polska
Kierownik Kliniki: dr hab.n.med. Zbigniew Doniec
(2) Zakład Fizjologii Zwierząt, Uniwersytet
Rolniczy w Krakowie, Polska Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Janusz Rząsa
(3) Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Polska
Kierownik Pracowni: dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko
(4) Zakład Alergologii i Rehabilitacji Oddechowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Polska
Kierownik Zakładu: Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko
(5) Zakład Immunologii Klinicznej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Polska
Kierownik Zakładu: Prof. dr hab. n. med. Henryk Tchórzewski
(6) Medical Department M. Aarhus University Hospital, Denmark
Head: Troels Krarup Hansen MD, PhD,
email: tkh@dadlnet.dk

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 2 (2) 2009

Pełny tekst 407.55 KB

Porównanie skuteczności oraz bezpieczeństwa bezfreonowego dwupropionianu beklometazonu i propionianu flutykazonu u dzieci chorych na astmę oskrzelową

Autor: Zbigniew Doniec (1), Ryszard Kurzawa (2), Iwona Sak (2), Waldemar Tomalak (3)
(1) Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Kierownik: dr hab.n.med. Zbigniew Doniec
(2) Klinika Alergologii i Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju.
Kierownik: prof.dr hab.n.med. Ryszard Kurzawa
(3) Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Oddział Terenowy w Rabce-Zdroju
Kierownik: dr hab.inż. Waldemar Tomalak

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 2 (2) 2009

Pełny tekst 340.26 KB

Powikłania paliatywnej teleradioterapii terenu klatki piersiowej u chorych na zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca

Autor: Tomasz Walasek (1), Marian Reinfuss (1), Jerzy Jakubowicz (2), Paweł Blecharz (3) Piotr Skotnicki (4), Marta Rogowska (1)
(1) Zakład Radioterapii Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Marian Reinfuss
(2) Klinika Nowotworów Jamy Brzusznej Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Kierownik: dr n. med. Jerzy Jakubowicz
(3) Klinika Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Urbański
(4) Klinika Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Mituś

Źródło : The Journal of Pedriatic Pulmonologic and Related Research 1 (1) 2009

Pełny tekst 122.82 KB